Covid-19: testy i szczepienia:
22 602 09 97
Infolinia:
22 602 07 07
Usługi
Podstawowa opieka zdrowotna (POZ)
1. Imię
2. Nazwisko
3. Data urodzenia
4. Numer PESEL, a w przypadku jego braku seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość
5. Adres miejsca zamieszkania
5A. Ulica
5B. Numer domu /mieszkania
5C. Kod pocztowy i miejscowość
6. Numer telefonu
7. Adres e-mail
8. Dane dotyczące przedstawiciela ustawowego (w przypadku gdy świadczeniobiorcą jest osoba małoletnia lub całkowicie ubezwłasnowolniona)1
8A. Imię
8B. Nazwisko
8C. Numer telefonu (pole nieobowiązkowe)
Adres miejsca zamieszkania
8D. Ulica
8E. Numer domu/mieszkania
8F. Kod pocztowy i miejscowość
8G. Imię
8H. Nazwisko
8I. Numer telefonu (pole nieobowiązkowe)
8J. Ulica
8K. Numer domu/mieszkania
8L. Kod pocztowy i miejscowość
9. Na podstawie art. 9 ust. 1 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej (Dz. U. z 2020 r. poz. 172) deklaruję wybór:
9A. Nazwa (firma) świadczeniodawcy
9B. Adres siedziby świadczeniodawcy
10. W bieżącym roku kalendarzowym dokonuję wyboru: 2
11. W przypadku dokonania wyboru po raz trzeci lub kolejny w bieżącym roku kalendarzowym należy wskazać, czy powodem dokonania wyboru jest:
12. Na podstawie art. 9 ust. 1 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej (Dz. U. z 2020 r. poz. 172) deklaruję wybór: 4
Imię i nazwisko lekarza podstawowej opieki zdrowotnej
13. W bieżącym roku kalendarzowym dokonuję wyboru: 2
14. W przypadku dokonania wyboru po raz trzeci lub kolejny w bieżącym roku kalendarzowym należy wskazać, czy powodem dokonania wyboru jest:
1) Deklaracje złożone przez przedstawicieli ustawowych w imieniu osób małoletnich po uzyskaniu przez nie pełnoletności zachowują ważność do czasu wyboru nowej położnej podstawowej opieki zdrowotnej.
2) Świadczeniobiorca ma prawo bezpłatnego wyboru świadczeniodawcy lub położnej podstawowej opieki zdrowotnej nie częściej niż dwa razy w roku kalendarzowym, a w przypadku każdej kolejnej zmiany wnosi opłatę w wysokości 80 zł. Świadczeniobiorca nie ponosi opłaty w przypadku zmiany swojego miejsca zamieszkania lub w przypadku zaprzestania udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez wybranego świadczeniodawcę, położną podstawowej opieki zdrowotnej u wybranego świadczeniodawcy, lub z innych przyczyn powstałych po stronie świadczeniodawcy (art. 9 ust. 4 i 5 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej).
3) W przypadku wyboru trzeciego i kolejnego należy podać informację, czy powodem dokonania wyboru jest okoliczność określona w art. 9 ust. 5 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej, tzn. zmiana miejsca zamieszkania świadczeniobiorcy lub zaprzestanie udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez wybranego świadczeniodawcę, położną podstawowej opieki zdrowotnej u wybranego świadczeniodawcy, lub z innych przyczyn powstałych po stronie świadczeniodawcy
4) Świadczeniobiorca może wybrać lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, pielęgniarkę podstawowej opieki zdrowotnej lub położną podstawowej opieki zdrowotnej u tego samego świadczeniodawcy, u różnych świadczeniodawców albo będących świadczeniodawcami (art. 9 ust. 3 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej)
5) Wypełnia się w przypadku deklaracji składanej w postaci papierowej lub postaci elektronicznej, o których mowa w art. 10 ust. 1 pkt 1 albo 2 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej
Imię i nazwisko pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej
Imię i nazwisko położnej podstawowej opieki zdrowotnej
Usprawnienia
